Информированное согласие на процедуру
Информированное согласие на процедуру. Образец. Бланк. Скачать
Согласие подписывает клиент непосредственно до процедуры. Обычно документ подписывается в 2-х экземплярах, они остается у мастера, другой у клиента. Ниже представлен образец информированного согласия на процедуру выпрямления волос.
Так же Вы можете ознакомиться с другими образцами документов:
СОГЛАШЕНИЕ (РАЗРЕШЕНИЕ) на процедуру
Согласие на удаление татуажа (тату) ремувером
СОГЛАШЕНИЕ (РАЗРЕШЕНИЕ) на проведение процедуры выпрямления волос
Я__________________________________________________________________________________________
(Фамилия, инициалы)
адрес___________________________________________________, Тел:___________________________________________
даю разрешение на проведение процедуры выпрямления волос ________________________________________«____»_____________20____г. :
|
Зона (отметить)
|
Наименование и объем препарата |
Особенности клиента |
|
|
Челка |
|
|
(Аллергия, хронические заболевания и пр.) _________________________________________________________ ________________________________________________________ |
|
Без челки |
|
|
|
|
Все волосы |
|
|
|
Я знаю, что результат сохраняется от 1,5 месяца и более. Я полностью одобряю используемый препарат.
Я осознаю, что возможны:
- Ощущения пощипывания кожи головы во время проведения процедуры;
- Возможен едкий запах применяемого состава;
- Осложнения после проведения процедуры в виде аллергической реакции.
Я предупрежден (а) о том, что после проведения процедуры для сохранения и пролонгации эффекта выпрямления волос следует:
- Не допускать контакта с водой в течение 3-12-48 часов (нужное подчеркнуть).
- Не посещать баню, сауну, солярий, физиопроцедуры в течении 48 часов.
- Выполнять все иные предписания мастера.
- При подозрении на аллергическую реакцию-появление красноты, зуд, отек- обязательно обратитесь к врачу!
Я осведомлена, что перед процедурой необходимо:
- Не окрашивать волосы в день процедуры;
- На кануне не пользоваться хной для волос.
Я осведомлена, что беременным и кормящим матерям процедуры выпрямления волос не рекомендуются, в виду возможности негативного влияния едких паров от составов на плод и дыхательную систему человека.
Настоящим я подтверждаю вышеуказанные данные и заверяю, что:
Не страдаю следующими болезнями: тяжелые заболевания дыхательной системы.
Я сообщил (а) врачу все сведения о состоянии моего здоровья и имеющихся заболеваниях.
В случае несообщения клиентом сведений о каких-либо имеющихся заболеваниях, ведущих к возможному осложнению после оказания услуги, Мастер ответственности не несет.
Клиенту предоставлена ПАМЯТКА с рекомендациями после процедуры.
_______________ ___________________ "_____"_____________20___г.
(подпись клиента) (подпись мастера)
