информированное добровольное согласие на контурную пластику
Информированное добровольное согласие на контурную пластику
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с применением имплантатов для контурной пластики
Я,___________________________________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу:____________________________________________________________
получил(а) исчерпывающую информацию о том, что препараты представляют собой стерильные натуральные гели, содержащие стабилизированную гиалуроновую кислоту неживотного происхождения для инъекционного введения с целью коррекции морщин на лице, контура и объема губ или глубокого и длительного увлажнения кожи.
Лечащий врач подробно ознакомил меня с показаниями к применению препарата и с самой процедурой.
Содержание и результаты процедуры, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов коррекции мне объяснены, и я их полностью понял(а).
Мое внимание было обращено на то, что после процедуры морщины на коже не исчезают, а становятся менее заметными. Кроме того, в местах введения препарата может проявиться местная реакция тканей: припухлость (отек), покраснение, болезненность при прикосновении, зуд, мелкие кровоизлияния. По истечении 1-3 дней, или в течение недели после инъекционной коррекции эти реакции обычно самопроизвольно проходят.
Лечащий врач также проинформировал меня о том, что в зависимости от места инъекции, типа кожи и техники введения длительность эстетического эффекта от применения препаратов может варьировать от 6 месяцев до одного года. Иногда возникает необходимость дополнительной коррекции.
Врачом мне объяснено следующее:
- имплантаты временного действия после истечения срока их действия в тканях, оговоренного фирмой-производителем, полностью рассасываются, и корригированная область вновь приобретает вид, который имела до момента введения препарата;
- срок действия рассасывающихся препаратов может укорачиваться или удлиняться относительно сроков, оговоренных фирмой-производителем, и это может зависеть от особенностей протекания биохимических процессов в моем организме;
Мне сообщено, что в литературе описаны случаи развития аллергических реакций после введения имплантатов, а также случаи развития реакций воспалительного характера или фиброза, которые нуждаются в медикаментозном лечении.
Я понимаю, что медицина – неточная наука, и даже опытный врач не в состоянии абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата. Врач не гарантировал мне этого на 100 %.
Я также понимаю, что две половины человеческого лица всегда асимметричны и имеют некоторые различия в форме и размерах, и эти различия остаются после процедуры. Мне полностью ясно, что нарушение мною врачебных рекомендаций и требований может способствовать развитию местных или общих осложнений или стать их причиной. Это, в свою очередь, может ухудшить результаты коррекции и потребовать дополнительного лечения. Если это произойдет по моей вине, я несу за это полную ответственность, в том числе и материальную.
В случае ухудшения самочувствия и возникновения осложнений я обязан(а) незамедлительно явиться на медицинский осмотр к лечащему врачу, не прибегая к помощи специалистов других медицинских учреждений.
В случае обращения Пациента в период получения настоящей услуги в стороннюю медицинскую организацию, лечащий врач не принимает на себя ответственность за проведение альтернативного вмешательства.
Я удостоверяю, что ознакомился(лась) с приведенной выше информацией, а полученные мною разъяснения меня полностью удовлетворяют, что рекомендации на период после процедуры доведены до моего сведения. Я буду их исполнять.
Я подтверждаю, что ранее:
☐ никакой имплантат не вводился ☐ вводился имплантат
Какой__________________________ Когда_________________ Кол-во______________________
Я даю согласие на введение импланта
Ф.И.О. пациента
Подпись пациента __________________________
Ф.И.О. лечащего врача
Подпись лечащего врача _____________________
Дата «____________»
Информированное добровольное согласие на контурную пластику
