Главная САЛОН КРАСОТЫ ● УДАЛЕНИЕ ТАТУАЖА Информированное добровольное согласие на лазерное удаление

Информированное добровольное согласие на лазерное удаление

Согласие на лазерное удаление. Образец. Бланк. Скачать

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ВЫВЕДЕНИЯ ПИГМЕНТА ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА/ТАТУИРОВКИ ЛАЗЕРОМ

ДАТА «____»_____________20____г.

ФИО__________________________________________________________________________________________

ВОЗРАСТ_____________________________________________________________________________________

ТЕЛЕФОН____________________________________________________________________________________

ВИД УСЛУГИ________________________________________________________________________________

(выведение татуировки; выведение перманентного макияжа; зона; объем работы)

Я, ___________________________________________________________________________________________

Осведомлен(а) о том, что под удалением пигмента перманентного макияжа (татуировки) – понимается выведение пигмента из кожи с помощью специального аппарата, который оказывает воздействие интенсивного лазерного луча на кожу. В доступной форме мне разъяснены цели и методы выполнения услуги, а также связанные с ней риски и возможные осложнения.

1. Я согласен (сна) на способ выведения пигмента из моей кожи с помощью аппарата ______________________________________________________________________________________________.

2. Я даю согласие на фотографирование меня (зоны процедуры) до и после проведения процедуры с целью дальнейшего наблюдения и рекламы Наших услуг в сети Интернет.

3. Я осведомлен (а) , что процедура чувствительная и может быть проведена под местной анестезией на усмотрение специалиста.

4. Я осведомлен (а) о том, что для полного (от 85 до 100%) выведения пигмента из кожи потребуется от 2 до 10 процедур. Количество процедур, необходимых в каждом конкретном случае, невозможно определить при первичном осмотре.

5. Я предупрежден (а), что окончательный эффект выведения пигмента из кожи проявляется к исходу 4-Х (четырех) недель.

6. Я осведомлен (а), что существуют татуировки, которые не удаляются или не полностью удаляются лазерным способом, но я согласен (а) на эту процедуру за плату, согласно прейскуранта.

7. Я предупрежден (а), что пигмент кожи выводится послойно, поэтому после первой и, иногда после второй процедуры, татуировка или перманентный макияж может выглядеть ярче, чем до процедуры.

8. Я предупрежден (а) о том, что повторная процедура выполняется после заживления, через 4-8 недель. Все повторные процедуры проводятся за дополнительную плату, согласно прейскуранта.

9. Я предупрежден (а) о том, что если в местах существующего татуажа имеются шрамы и рубцы, сделанные в момент его нанесения, то после процедуры выведения пигмента, шрамы останутся на тех же местах.

10. Я предупрежден (а), о побочных эффектах, о возможности появления отечности, кровоточивости, ожогах I или II степени, а затем корочек в зонах процедуры, которые не являются осложнениями.

11. Я предупрежден(а), что после окончательного выведения пигмента в зоне процедуры может образоваться гемосидерин (естественный пигмент коричневато-серого оттенка), который обычно рассасывается в течение 4-6 месяцев, и кожа приобретает естественный вид.

12. Информация о наличии заболеваний и состояний, являющихся противопоказаниями к проведению услуги (отметь клиенту):

Беременность и период лактации.
Доброкачественные новообразования со склонностью к росту
Злокачественные новообразования
Диффузные заболевания соединительной̆ ткани
Склонность к келоидным рубцам
Иммунодефицитные состояния
Соматические заболевания и эндокринные расстройства в период
обострения или в стадии декомпенсации
Гематологические заболевания (гемофилия и другие формы коагулопатий)
Наличие кардиостимуляторов
Эпилепсия
Воспалительный̆ процесс в области проведения процедуры (дерматиты, псориаз,
герпес и другие)
Острые вирусные инфекции
Нарушение целостности кожного покрова в области проведения процедуры
Состояния, сопровождающиеся повышением температуры
Сахарный̆ диабет инсулинозависимые формы, диабетическая полинеройпатия
Прием некоторых фармакологических препаратов
(антикоагулянты, антиагреганты, гормональные средства, контрацептивы, нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты и т.д.)
Прием фотосенсибилизирующих препаратов, и средств космецевтики, аромасел.
Посещение солярия или пребывание под прямыми солнечными лучами менее 2-х
недель назад
Фотодерматоз
Применение в зоне воздействия других малоинвазивных техник
________________________________________________________________________________________

Я отрицаю наличие заболеваний, состояний относящихся к списку противопоказаний, осознаю последствия сокрытия информации, и беру на себя полную ответственность за состояние своего здоровья в случае недостоверно указанных сведений о нем и в подтверждении слов, ставлю здесь свою подпись:

Подпись клиента________________________/____________________________________________________/

13. Я подтверждаю достоверность указанных выше сведений и беру на себя полную ответственность за состояние своего здоровья в случае недостоверно указанных сведений о нем.

! В случае, если у Клиента имеются противопоказания к проведению услуги, но он настаивает на ее проведении, то Клиент берет на себя полную ответственность за состояние своего здоровья и возможные последствия. Клиент согласен с тем, что индивидуальная реакция его организма на процедуру не может являться причиной для претензий к специалисту.

14. Со мной были обсуждены все правила ухода за кожей после процедуры. Я понимаю, что несоблюдение этих правил может повлечь за собой осложнения в виде инфицирования кожи, увеличения времени заживления, вплоть до образования рубцов и шрамов.

15. Я подтверждаю, что у меня нет в анамнезе аллергии на используемые в процедуре препараты:_________________________________________________________________________.

16. Я подтверждаю, что в течение предыдущих 6 месяцев не принимал(а) на кожу препараты Изотретиноин (Аккутан, Роаккутан).

Подтверждаю, что памятку по уходу после процедуры получил(а) в письменном виде, обязуюсь следовать всем изложенным в ней рекомендациям и принимаю на себя ответственность за их несоблюдение.

Настоящим подтверждаю, что в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ, согласно моей воле, в доступной для меня форме проинформирован(а) о сути процедуры, о показаниях и противопоказаниях к ней.

Получив полные и всесторонние разъяснения, исчерпывающие ответы на заданные вопросы, я даю добровольное согласие на проведение процедуру выведения (удаления) пигмента перманентного макияжа (татуировки) с помощью лазера.

Дата «______»_______________20____г.

Подпись клиента________________________/__________________________________/

Подпись специалиста___________________/__________________________________/